Glaucoom is een chronische oogaandoening die een karakteristieke en voor de oogarts herkenbare schade veroorzaakt aan de oogzenuw. De oogzenuw is de verbinding tussen het oog (wat de beelden waarneemt) en de hersenen waar deze beelden verwerkt worden tot ‘het zicht’. De oogdruk speelt een belangrijke rol in de doorbloeding van de oogzenuw, waarbij een gestoorde doorbloeding schade veroorzaakt aan de oogzenuw. De oogzenuwbeschadiging kan leiden tot een blijvende vermindering van het gezichtsvermogen en zelfs tot blindheid.
Helaas is deze aandoening niet zo zeldzaam. Ze treedt op bij 2 op de 100 mensen boven de 40 jaar. De frequentie neemt toe met de leeftijd. Het risico wordt tot 15x verhoogd door een familiaal voorkomen.
Met een goede én vroege behandeling kan verdere beschadiging van de oogzenuw en dus van het gezichtsveld worden gestopt. Reeds ontstane schade kan niet worden hersteld. Dit komt omdat de oogzenuw geen zogenaamd regeneratievermogen heeft, met andere woorden, de zenuwvezels die beschadigd zijn kunnen niet hersteld worden door het lichaam. Daarom is het belang van tijdig met een behandeling te beginnen en regelmatig te controleren of deze het gewenste effect heeft. Een goed contact tussen glaucoompatiënt en oogarts is dan ook van het grootste belang.
De bolle vorm van het oog wordt in stand gehouden door het glasachtig lichaam en doordat het kamerwater een bepaalde druk opbouwt..
De hoogte van de oogdruk is afhankelijk van de balans tussen aanmaak en afvoer van kamerwater. De gemiddelde oogdruk in bevolking bedraagt 16 mmHg. Zoals voor veel maten geldt (bloedsuiker, bloeddruk, cholesterolgehalte enz.) geldt ook voor de oogdruk dat deze een zekere spreiding in de bevolking kent. In het verleden is afgesproken dat een normale oogdruk (normaal in de zin véél voorkomend) varieert van 10 tot 22 mmHg. Daarnaast geldt voor een individueel persoon dat de oogdruk gedurende dag schommelingen kan vertonen.
Bij glaucoompatiënten kunnen deze schommelingen veel groter zijn.
Als het evenwicht tussen aanmaak en afvoer van kamerwater verstoord is dan kan de oogdruk oplopen. In theorie zijn er twee mogelijkheden. Of de aanvoer is verhoogd, of de afvoer is verminderd. Bij nagenoeg alle vormen van glaucoom is er sprake van een gestoorde afvoer van kamerwater. Bij de meest voorkomende vorm van glaucoom (het primaire openkamerhoekglaucoom) worden de openingen in het filter voor de afvoerkanalen kleiner. Hierdoor neemt de weerstand die het kamerwater ondervindt toe en de oogdruk stijgt. De reden waarom deze openingen kleiner worden is niet bekend.
Alhoewel het probleem met de afvoer van kamerwater zich in het voorste deel van de oog afspeelt, is de verhoogde oogdruk een probleem dat het hele oog betreft. Deze verhoogde oogdruk is ook aanwezig in het achterste deel van het oog en dit heeft schadelijke gevolgen voor een van de meest gevoelige delen van het oog: de oogzenuw. Het aantal oogzenuwvezels varieert van individu tot individu, maar bedraagt gemiddeld 1 miljoen. De oogzenuw heeft voor het normale functioneren een goede bloedtoevoer nodig. Vandaar dat er vele kleine bloedvaatjes aanwezig zijn in de oogzenuw.
Er zijn meerdere manieren waarop de oogzenuw beschadigd kan raken in geval van glaucoom. Door een verhoogde oogdruk kan er directe, mechanische schade ontstaan aan de oogzenuwvezels. De vezels worden als het ware weggedrukt. Ook kan de verhoogde oogdruk de bloedvaatjes in de oogzenuw dichtdrukken. Deze bloedvaatjes hebben een bepaalde bloeddruk en kunnen slechts een geringe stijging van de oogdruk weerstaan. Soms is het zo dat de bloedvaatjes zelf van een matig kwaliteit zijn, bijvoorbeeld omdat er sprake is van langdurig hoge bloeddruk.
Deze ‘verzwakte’ bloedvaatjes zijn waarschijnlijk minder bestand tegen een verhoging van de oogdruk dan gezonde vaatjes.
Soms is de situatie zelfs zo dat er al beschadiging kan optreden bij een normale oogdruk (10-22mmHg). In dat geval spreken we van het ‘normale – oogdruk glaucoom’.
Het beschadigd raken van de oogzenuwvezels gaat zeer geleidelijk. Sommige delen van de oogzenuw zijn meer gevoelig voor oogdruk dan andere delen. Dit heeft tot gevolg dat het patroon veelal herkenbaar is voor een oogarts.
De vroegste defecten bij glaucoom vinden we meestal in het gezichtsveld aan de uiterste neuskant. Deze defecten worden door de patiënt niet opgemerkt. Naarmate het glaucoom voortschrijdt zal de gezichtsvelduitval toenemen. Opvallend daarbij is dat het centrum vaak zeer lang gespaard blijft. De vezels die de gele vlek verzorgen zijn kennelijk goed bestand tegen verhoogde oogdruk. Pas als de delen dicht bij het centrum uitvallen, merkt een glaucoompatiënt zelf zijn ziekte op. Glaucoom treedt in het algemeen op in beide ogen. Soms is het echter het ene oog eerder aangedaan dan de andere.
Het primaire openkamerhoekglaucoom is dan ook een langzaam progressief ziektebeeld, waarbij de patiënt pas in een laat stadium klachten krijgt. Vooral de afwezigheid van pijnklachten moet hierbij benadrukt worden. Dit in tegenstelling tot het acute glaucoom. Daarbij treedt in korte tijd een zeer sterke verhoging van de oogdruk op, wat met pijnklachten in en rondom het oog gepaard gaat. Daarbij treden ook andere klachten op: een rood oog, wazig zien, gekleurde kringen rondom lichtbronnen zien en zelfs een algeheel gevoel van misselijkheid en braken.
Er zijn verschillende soorten glaucoom, die allemaal een andere oorzaak kunnen hebben. De gevolgen zijn echter voor alle soorten hetzelfde: beschadiging van de oogzenuw.
De twee belangrijkste soorten glaucoom zijn het openkamerhoekglaucoom en het afgesloten-kamerhoekglaucoom. Open en afgesloten kamerhoek slaan op de toegankelijkheid van de kamerhoek in de voorste oogkamer.
Openkamerhoekglaucoom
Het openkamerhoekglaucoom is veruit de meest voorkomende vorm van glaucoom.
Het komt meestal op zichzelf voor maar in wat zeldzamere gevallen kan het veroorzaakt worden door andere oogziekten. Het op zichzelf staande openkamerhoekglaucoom komt met het klimmen der jaren meer voor.
Oculaire hypertensie
Een verhoogde oogdruk kan een lange tijd bestaan voordat er schade optreedt.
Soms treedt er helemaal geen schade op bij een licht verhoogde oogdruk. Het probleem hierbij is dat de oogarts meestal niet van tevoren kan zeggen of een patiënt wel of geen beschadiging kan oplopen. Dit is mede afhankelijk van de aanwezigheid van andere factoren. Als er nog geen schade is opgetreden wordt er gesproken van een verdenking op glaucoom. Dit stadium wordt ook wel oculaire hypertensie genoemd.
Primaire openhoekkamerglaucoom
Het primaire openkamerhoekglaucoom ontstaat door dat de openingen in het filter dat zich in de kamerhoek bevindt, kleiner worden. De kamerhoek zelfs is dus niet vernauwd of afgesloten, maar het filter gaat dichtzitten. De oorzaken daarvan zijn niet precies bekend. Er kunnen aangeboren afwijkingen zijn, maar over het algemeen is de langzame vernauwing van de filtergaatjes een verschijnsel dat door onbekende oorzaken op oudere leeftijd plaatsvindt, met name boven het 40e levensjaar.
Glaucoom zonder verhoogde oogdruk
In sommige gevallen kan de doorbloeding van de oogzenuw al om andere redenen verslechterd zijn en zal een normale oogdruk de bloedvaatjes ver genoeg dichtdrukken.
Deze vorm van glaucoom wordt ‘lage-oogdrukglaucoom’ genoemd, een betere term zou normale-oogdrukglaucoom zijn. Meestal is er dan sprake van een slechte bloedtoevoer naar de oogzenuw, maar dat is niet altijd het geval: een aantal van de oorzaken van dit type glaucoom is niet bekend. Overigens zijn den gevolgen precies hetzelfde als van glaucoom met verhoogde oogdruk: geleidelijk gezichtsveldverlies waarbij het centrale zien lang gespaard blijft.
Afgesloten-kamerhoekglaucoom
Bij deze vorm van glaucoom wordt de afvoer van het kamerwater anders geblokkeerd dan bij het openkamerhoekglaucoom. De filter in de kamerhoek is afgesloten door de basis van de iris. Dit gebeurt in ogen die een speciale bouw hebben. Bij deze ogen is de voorste oogkamer zeer ondiep en ligt de lens naar voren. Dit is eveneens een aandoening die voornamelijk voorkomt op oudere leeftijd.
Ook deze vorm kan op zichzelf staan of optreden als gevolg van andere oogziekten.
De op zichzelf staande vorm kan onderverdeeld worden in een:
· Acute vorm
· Chronische vorm
Acute vorm
Is zeldzaam maar dramatisch.
Hierbij veroorzaakt de iris een plotselinge blokkade van de afvoer van het kamervocht. De iris bolt dan zover naar voren in de voorste oogkamer dat zij tegen het afvoerkanaal in de kamerhoek komt te liggen en deze afsluit.
De oogdruk loopt hierdoor torenhoog op en er ontstaat een dramatisch beeld met een rood oog, heftige pijn en wazig zien. Deze vorm vereist absoluut een ingrijpen door een oogarts.
Chronische vorm
Komt vaker voor.
Het is belangrijk deze vorm in een vroeg stadium te herkennen, omdat het dan goed te behandelen is.
Het verraderlijke van dit type glaucoom is dat de oogdruk sterk kan wisselen.
Drukschommelingen kunnen de oogarts ontgaan bij routinematige oogdrukmeting. Deze vorm van glaucoom kan eigenlijk het beste worden vastgesteld door de diepte van de voorste oogkamer te beoordelen: en vooral door de wijdte van de kamerhoek te bekijken. Deze vorm van glaucoom komt het meest voor bij mensen met een ondiepe voorste oogkamer en een nauwe kamerhoek.
Aangeboren glaucoom
Bij baby’s, kinderen en jonge volwassen kan men soms een aangeboren vorm van glaucoom aantreffen. Meestal is er dan sprake van een aangeboren afwijking in de ontwikkeling van het afvoersysteem voor het kamerwater.
Hoe deze afwijking ontstaat is niet bekend, maar waarschijnlijk spelen erfelijke factoren een rol. De therapie bij baby’s en zuigelingen is chirurgisch. Bij kinderen en jonge volwassen is de therapie, afhankelijk van de ernst van de aandoening, medicamenteus of chirurgisch.
Glaucoom ten gevolge van andere oogziekten
Glaucoom kan ook ontstaan als gevolg van andere problemen met de ogen: verwondingen, ontstekingen, tumoren, afsluiting van bloedvat, andere oogziekten of oogafwijkingen ten gevolge van suikerziekte. Deze vormen van glaucoom zullen over het algemeen eerder worden opgemerkt, omdat de patiënt en de oogarts zich bewust zijn van de risico’s die samenhangen met deze oogziekten
Het is belangrijk een duidelijk onderscheid te maken tussen de chronische vormen van glaucoom en de acute vorm
1. Chronische glaucoom
Het verraderlijke van chronische glaucoom is dat je er tijd lang niets van merkt. Het lezen en scherp zien blijven lang goed. Meestal merkt iemand pas dat er iets aan de hand is, als het gezichtsveld drastisch kleiner geworden is.
Daarom en omdat bij de chronische vormen van glaucoom meestal beide ogen zijn aangedaan, kan niet vaak genoeg worden benadrukt hoe belangrijk het is dat mensen boven de 40 jaar hun ogen regelmatig door de oogarts laten controleren.
2. Acute glaucoom
Gelukkig komt de acute vorm niet veel voor, maar moet wel snel behandeld worden.
In tegenstelling tot de chronisch glaucoom, zijn bij acuut glaucoom de symptomen zeer duidelijk.
De sterk verhoogde oogdruk veroorzaakt een heftige pijn in en rond het oog.
Meestal is één oog aangedaan: het is rood, dof en de gezichtsscherpte is duidelijk verminderd. Daarnaast treden bij acuut glaucoom algemene ziekte verschijnselen op: hoofdpijn, misselijkheid en rillingen.
Herkenning van het ziektebeeld is zeer belangrijk, omdat al snel een blijvende
vermindering van het gezichtsvermogen kan ontstaan.
Omdat de patiënt in het algemeen gedurende lang tijd niet merkt dat hij glaucoom heeft moet deze oogziekte door andere worden ontdekt.
Wanneer een patiënt om welke reden dan ook bij de oogarts komt, dan zal bij de patiënten met een risico op glaucoom naast oogdruk meten ook door middel van oogspiegelen de oogzenuw op glaucoomschade controleren.
Bovendien zal de oogarts tevens de diepte van de voorste oogkamer beoordelen.
Voor een goede opsporing zijn de belangrijkste onderzoekmethoden:
· Oogdrukmeting
· Oogzenuwmeting
· Gezichtsveldonderzoek
· Gonioscopie
Oogdrukmeting
· Non – contacttonometrie
Dit is een methode waarbij een luchtstraaltje tegen het oog geblazen wordt.
Via een ingewikkelde methode wordt automatisch de vervorming gemeten en daarmee de oogdruk bepaald.
Voor deze methode is geen verdoving noodzakelijk en het oog wordt niet aangeraakt. Daarom mag deze methode ook door niet artsen toegepast worden.
· De applanatiemethode
Na het geven van een verdovingsdruppel en het aanbrengen van een lichtreflecterende stof wordt een apparaatje op het oog gezet. Met behulp van blauw licht kan de oogarts de mate van vervorming van het oog beoordelen.
Tonometriedagcurve
De oogdruk is niet de hele dag hetzelfde, maar kan van uur tot uur verschillen. Bij Beginnend glaucoom kunnen deze schommelingen abnormaal sterk zijn.
Om indruk te krijgen te krijgen van de dagschommelingen van de oogdruk wordt een zogenaamd dagcurve of tonometriedagcurve gemaakt. Hierbij wordt de oogdruk op verschillende tijden van de dag gemeten.
Oogzenuwmeting
Met een oogspiegel kan de oogarts de binnenkant van het oog bekijken en in het bijzonder de voorkant van de oogzenuw: de papil.
Om de beoordeling van de papil te vereenvoudigen zullen soms oogdruppels worden gegeven die de pupil verwijderen. Na afloop ziet de patiënt daardoor enige tijd wazig, maar dat is van voorbijgaande aard. De oogarts kan met behulp van de oogspiegel beoordelen of er een beschadiging van de oogzenuw is opgetreden. Deze beschadiging uit zich als een zogenaamd excavatie: een uitholling van de oogzenuw op de plek waar zenuwvezels verdwenen zijn.
De mate van de excavatie kan uitgedrukt worden in een getal.
Normale oogzenuw met kleine excavatie; glaucomateuze oogzenuw met grote excavatie
De oogzenuw kan ook opgemeten worden met behulp van een OCT (optical coherence tomography). Hiermee kan men de dikte van de zenuwvezellaag opvolgen.
Gezichtsveldonderzoek
Gezichtsveldonderzoek (perimetrie) kan tegenwoordig al of niet automatisch geschieden. Het principe is voor beide onderzoekmethoden gelijk.
De patiënt moet tijdens het onderzoek met één oog naar een lichtje in het midden van een bol of een plat vlak kijken, waarbij het andere oog is afgedekt is met een lapje.
De patiënt kijkt strak naar het lichtje in het midden, terwijl op telkens andere plaatsen na elkaar korte lichtflitsen worden aangeboden, waar de patiënt moet op reageren: hij moet op een knopje drukken wanneer hij een lichtflits ziet. Zo kan het hele gezichtsveld worden onderzocht en men kan constateren of er ergens in het gezichtsveld door glaucoom defecten zijn veroorzaakt.
Gezichtsveldonderzoek is pijnloos, er hoeft niet gedruppeld te worden en het duurt ca 5 min. per oog.
Progressie van gezichtsvelduitval bij glaucoom
Gonioscopie
Gonioscopie is het beoordelen van de kamerhoek. Om te kunnen vaststellen of het gaat om een aangeboren glaucoom, een openhoekamerglaucoom of een afgesloten-kamerhoekglaucoom. Bij deze methode wordt, na verdoving van het hoornvlies met oogdruppels, een speciaal contactglas op het oog gezet en vervolgens met behulp van de microscoop via een spiegel in dit contactglas de kamerhoek worden bekeken.
De meest voorkomende vormen van glaucoom zullen eerst behandeld worden oogdruppels, met als doel de oogdruk te doen dalen. Daarna kan een laserbehandeling of een microchirurgische behandeling.
Medicijnen
Glaucoommedicatie wordt meestal gegeven in de vorm van oogdruppels.
Zij kunnen op twee manieren hun effect uitoefenen: door het verbeteren van de afvoer van de kamerwater of door het verminderen van de aanmaak ervan.
In vele gevallen kan medicamenteuze therapie van het glaucoom voor vele jaren de oogdruk op niveau houden waarbij geen verdere schade optreedt. Oogdruppels komen voor in verschillende sterktes en combinaties. Over het algemeen zal de oogarts de geringste hoeveelheid en concentratie medicijnen gebruiken met het beste resultaat en de minste bijwerkingen.
Soms kunnen er ook bijwerkingen optreden:
- de oogdruppels kunnen een prikkend gevoel geven in het oog
- het zicht kan wazig of donker zijn
- kunnen pijn veroorzaken in en rond het oog
- hoofdpijn
- rood oog
- Het is mogelijk dat de medicatie andere delen van lichamen beïnvloeden (maagklachten en verminderde eetlust, tintelingen, vermoeidheid)
Niet alle geneesmiddelen hebben alle genoemde bijwerkingen, deze verschillen per soort medicijn.
Sommige oogdruppels kunnen aanleiding geven tot benauwdheid. Daarom is het van belang dat patiënten die tevens last hebben van astma of van hartklachten, dit melden aan de oogarts, zodat deze daarmee rekening kan houden bij de keuze van het medicament.
Oudere patiënten en hun familie moeten erop letten dat sommige medicijnen veranderingen in gedrag en activiteit kunnen veroorzaken. Gelukkig komen deze bijwerkingen niet zo vaak voor, maar toch is belangrijk om er attent op te zijn en er met de behandelend oogarts over te spreken, zodat deze zonodig andere medicijnen kan voorschrijven.
Het is heel belangrijk om de medicijnen inderdaad het voorgeschreven aantal keren per dag toe te dienen. De juiste tijd komt niet op een kwartier of een halfuur, maar het aantal keren is belangrijk. Dit komt doordat de werkingsduur van medicijnen zeer verschillend kan zijn.
Hoe kunt u het best de oogdruppels toedienen?
Voordat deze techniek besproken wordt, is het nodig iets te zeggen over de opname van de druppels in het lichaam.
Zojuist is besproken dat de oogdruppels ook invloed kunnen hebben op andere delen van lichaam.
Uiteraard willen we proberen deze effecten tot het minimum te beperken. Daarom is het nodig de oogdruppels zoveel mogelijk in het oog te laten inwerken.
Als u de druppel in het traanvocht laat vallen, dan wordt hij met de tranen via het traanbuisje afgevoerd naar de neus.
Het medicijn dringt daar makkelijk door het keel-en neusslijmvlies heen en wordt in de bloedbaan opgenomen, waardoor de werking elders in het lichaam kan plaatsvinden. Tevens is het medicijn daardoor uit het oog verdwenen en kan het zijn werk niet verrichten.
Hoe de oogdruppels toedienen?
- Hoofd iets achterover houden
- Onderste ooglid naar voren trekken waardoor u een kuiltje maakt
- Druppel in het kuiltje laten vallen
- Het ooglid sluiten
- Ooghoek aan de neuszijde ca 2 min. dichtdrukken
Wanneer verschillende soorten oogdruppels ingedruppeld moeten worden op hetzelfde tijdstip, kan men het beste enige minuten tussen het toedienen van deze oogdruppels laten verlopen.
Laserbehandeling
Er zijn verschillende vormen van laserbehandelingen.
Bij primaire openkamerhoekglaucoom wordt de laserbehandeling gebruikt om de openingen van de filter waardoor het vocht het oog verlaat, te vergroten.
Dit wordt gedaan met behulp van een contactglas waarin zich een spiegeltje bevindt, waardoor de lichtstraal van de laser de kamerhoek kan bereiken.
Er worden kleine wondjes gemaakt in de buurt van de filter. Deze wondjes vormen een klein litteken, dat samentrekt en daardoor de rest van de filter opentrekt.
Voor de laserbehandeling wordt het oog plaatselijk verdoofd met behulp van druppels.
De patiënt ziet telkens een lichtflits en voelt misschien iets prikken maar meestal is de behandeling pijnloos en duurt deze slechts 5 à 10 min.
Het oog kan nadien licht geïrriteerd zijn en het is verstandig om de dag van de laserbehandeling rustig aan te doen.
Omdat de oogdruk kort na de behandeling kan oplopen wordt een extra druppel gegeven voor en na de behandeling om deze drukstijging tegen te gaan.
Het uiteindelijk resultaat is pas na enkele weken te stellen.
Deze vorm van behandeling heeft enorm weinig bijwerkingen.
Laserbehandeling kan ook worden uitgevoerd bij het acute of chronische afgesloten-kamerhoekglaucoom.
Dan wordt met de laser een gaatje in de iris gemaakt (iridotomie) waardoor de verbinding tussen de achterste en voorste oogkamer wordt hersteld.
Microchirurgie
Er zijn verschillende microchirurgische ingrepen voor de behandeling van glaucoom.
De meest voorkomende is de zogenaamde filterende operatie.
Hierbij worden openingen gemaakt in de kamerhoek en in de iris waardoor het kamervocht gemakkelijker de voorste oogkamer kan bereiken en zich van daaruit kan verspreiden onder de buitenste lagen van het oog, om tenslotte in het bloed te worden opgenomen.
Mensen met glaucoom die onder behandeling zijn bij de oogarts, hoeven niet bang te zijn dat zij blind worden. De voortgang van het glaucoom is vrijwel altijd te stoppen, maar de gezichtsveld defecten die eenmaal bestaan, kunnen niet worden teruggedraaid.
Over het algemeen kunnen de patiënten een normaal leven leiden met weinig beperkingen, maar om een goed effect te bereiken, moeten zij wel op een aantal dingen letten:
• Ga regelmatig op controle bij u oogarts
• Als u bij een arts komt vertel dan altijd dat u medicijnen voor glaucoom gebruikt.
• Zorg dat u altijd voldoende medicijnen bij u heeft. Als de medicijnen op zijn, haal dan meteen nieuwe en wacht niet de volgende afspraak met uw oogarts af.
• Gebruik u medicijnen met regelmaat. Het tijdstip van toediening komt niet op een kwartier aan, maar u moet niet uren te lang wachten.
• Zorg ervoor dat uw lichaam in goede conditie is. Zorg voor voldoende lichaamsbeweging.
• Het is raadzaam om eventueel nicotinegebruik te stoppen. Alcohol kan met mate gedronken worden.
• Vermijd overgewicht en gebruik niet te veel zout.
• Glaucoom komt nogal eens in bepaalde families voor. Als u zelf glaucoom heeft, adviseer dan u volwassen familieleden regelmatig hun ogen te laten controleren.
Tenslotte:
Indien glaucoom bij u is vastgesteld dan heeft zowel uw behandelde oogarts als ook u zelf een belangrijke taak in de behandeling. De oogarts zorgt ervoor dat u de juiste behandeling krijgt en controleert of het ziektebeeld zich inderdaad stabiliseert. Uw taak bestaat eruit dat u de instructies van de oogarts nauwkeurig opvolgt, maar ook dat u eventuele problemen met uw oogarts bespreekt. Indien u moeite heeft met een behandeling of u denkt bijwerkingen van medicijnen te ondervinden,dan kunt u gerust met u oogarts bespreken. Deze zal dan bezien of de behandeling gewijzigd mag worden.
Dr Isabelle Verhaeghe - Dr. Fien Witters - Dr.Kristien Hoornaert
Kortrijksesteenweg 388 - 9000 Gent - 09 / 225 77 00