Wat is medische retina ?

Dit is het deelgebied van de oogheelkunde dat zich toespitst op de ziekten en afwijkingen van het netvlies, of de retina.  De retina is de binnenste laag achterin het oog, en is te vergelijken met de film in een oude analoge fotocamera.

Het bestaat uit verschillende cellen, waaronder fotoreceptoren en ganglioncellen, welke een ingewikkelde organisatie vormen.

Het beeld van de buitenwereld valt hierop, wordt ‘opgevangen’ en doorgestuurd via de oogzenuw naar de hersenen waar het beeld ‘gezien’ wordt.

Leeftijdsgebonden maculadegeneratie

Leeftijdsgebonden maculadegeneratie is een aandoening van dat centrale netvlies, en de meest voorkomende oorzaak van verlies van het zicht bij 60 plussers in de westerse wereld. De macula is de centrale zone van het netvlies dat zorgt voor scherp zien en nodig is om te lezen. Het perifere zicht wordt niet aangetast waardoor objecten buiten het centrum nog steeds gezien worden en er geen totale blindheid veroorzaakt wordt. Leeftijdsgebonden maculadegeneraie veroorzaakt centrale vervormingen en gedaald leesvemogen. In Europa zijn er al miljoenen patiënten en hun aantal stijgt nog jaarlijks.

We onderscheiden 2 vormen, de droge en de natte vorm.  Bij de droge en meest voorkomende vorm vormen zich drusen, kleine bleke vlekjes in het netvlies, en wordt het netvlies geleidelijk aan dunner en gaat het zicht langzaam achteruit. Dit proces kan jaren duren.  Soms kan een droge vorm evolueren naar de natte vorm met een ernstiger prognose.

Bij de natte vorm groeien er nieuwe, abnormale bloedvaten achter het netvlies.  Deze veroorzaken bloedingen en uiteindelijk littekens.  Dit leidt tot een snelle en ernstige achteruitgang van het zicht, alhoewel nooit tot volledige blindheid.  Het perifere zicht, wat nuttig is om zich in de wereld te bewegen, blijft behouden. Lezen echter, lukt niet meer.

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactoren heeft u helaas niet in de hand, zoals leeftijd, erfelijkheid, geslacht.  Een aantal andere kunt u wel zelf beperken, door te stoppen met roken, zorgen voor een evenwichtige voeding (met weinig verzadigde maar veel omega-3-vetzuren, groene groenten, fruit, vis en noten) en zorgen voor voldoende beweging.  Daarenboven is het aanbevolen (van jongs af aan) uw ogen te beschermen tegen fel UV licht.

Symptomen en onderzoeken

Bij LMD gaat het centrale zicht pijnloos en geleidelijk achteruit.  De eerste verschijnselen kunnen beperkt zijn tot de indruk dat men meer licht nodig heeft om duidelijk te kunnen lezen.  Verder kan er metamorfopsie optreden, dit is het waarnemen van rechte lijnen als gekromd of vervormd.  In gevorderde stadia treden centrale scotomen op, dit zijn vlekken in het centrale gezichtsveld.

Het Amsler-rooster is een eenvoudige test die u ook zelf, thuis, kunt uitvoeren. Zo kunt u verandering in het gezichtsvermogen opsporen, zoals vervorming en scotomen. Een vroege ontdekking kan leiden tot een efficiëntere behandeling.

Bij de oogarts wordt uw verte- en nabijzicht opgemeten en wordt, na indruppelen van pupilverwijdende medicatie, het netvlies onderzocht.  Na onderzoek aan de microscoop zijn vaak nog bijkomende onderzoeken noodzakelijk.

Een OCT (optische coherence tomografie) geeft een dwarsdoorsnede van het netvlies weer, een beetje zoals een echografie. Deze hoge resolutiebeelden geven de afzonderlijke lagen van het netvlies weer en zijn vooral nuttig om de opstapeling van vocht tussen en onder de structuren aan te tonen en op te volgen.

Een fluo-angiografie is een techniek om digitale foto’s van het netvlies te maken en door inspuiting van een speciale kleurstof de bloedvaten van het netvlies beter in beeld te brengen.  Ook kan men zo goed de lekkage vanuit abnormale bloedvaten zien.

Behandeling

Bij droge maculadegeneratie bestaat er eigenlijk geen behandeling. Voedingssupplementen met vitaminen, anti-oxidanten en omega-3-vetzuren kunnen worden aanbevolen. Inname van deze voedingsstoffen kan helpen de evolutie te vertragen.

Soms echter is behandeling niet mogelijk of niet succesvol, en dan is het belangrijk te weten dat er een groot gamma van hulpmiddelen bestaat voor slechtzienden, gaande van vergrootglas over digitale leesloupe en telescoopbrillen, tot aangepaste computers en beeldschermloupes.  Bovendien zijn er ook praktische hulpmiddelen voor het dagelijks leven, om koken, telefoneren, hobby’s, etc terug gemakkelijker te maken.

Diabetische retinopathie

Diabetes mellitus is een ziekte waarbij het lichaam suiker niet meer correct kan verwerken.  Diabetes komt vaak voor en we onderscheiden 2 belangrijke vormen, diabetes type 1 en type 2.
Bij type 1 is er een te lage productie van insuline door de bètacellen van de pancreas of alvleesklier, en dit ontwikkelt zich vaak op jonge leeftijd .
Bij type 2 is er onvoldoende reactie van de lichaamscellen op de aanwezige insuline of insuline-resistentie.  Dit komt vaak voor in combinatie met een te hoog cholesterol, hoge bloeddruk, en overgewicht. Er is een duidelijke erfelijke voorbeschiktheid en de ziekte komt meestal voor op oudere leeftijd.  Deze vorm is de meest voorkomende vorm in de westerse landen.

Diabetes mellitus is een systeemziekte: het tast alle organen in het lichaam aan, en dit omdat een hoog bloedsuikergehalte de zenuwen en bloedvaten aantast.
Een van de organen die hierdoor getroffen kan worden is het netvlies van het oog, en dit komt voor bij beide vormen van diabetes.
Diabetische retinopathie is een van de belangrijke oorzaken van blindheid bij westerse volwassenen,  en treft meestal beide ogen.
Er kunnen al vrij gevorderde letsels aanwezig zijn zonder dat de patiënt dit merkt. Daarom is het belangrijk dat elke diabetespatiënt zijn ogen minstens jaarlijks laat nakijken.

We onderscheiden 4 verschillende stadia in de ziekte:
1/ milde niet proliferatieve retinopathie: microaneurysmata of kleine afwijkingen van de bloedvaten.
2/ matige niet proliferatieve retinopathie: met ook verstopping van de bloedvaten
3/ ernstige niet proliferatieve retinopathie: waarbij zuurstoftekort ontstaat in het netvlies
4/ proliferatieve retinopathie:  als reactie op het zuurstoftekort ontstaan nieuwe fragiele bloedvaten, welke kunnen bloeden en ernstig visusverlies kunnen veroorzaken.

In elk van deze stadia kan er ook maculair oedeem (zwelling van het centrale netvlies) optreden, wat wazig zicht en verminderd zicht voor dichtbij kan veroorzaken.

Bovendien kunnen diabetespatiënten ook op jongere leeftijd cataract ontwikkelen en is hun risico op hoge oogdruk en glaucoom verhoogd.

Wacht niet tot uw zicht achteruitgaat om een oogarts te raadplegen! Een vroegtijdige diagnose is essentieel voor een succesvolle behandeling!

Onderzoek

Visus, oogdruk en oogfundus onderzoek worden jaarlijks uitgevoerd.
Indien er letsels aanwezig zijn, kan bijkomend onderzoek nodig zijn, zoals een OCT scan van het netvlies om maculair oedeem op te volgen of een fluo-angiografie om de doorbloeding van het netvlies te onderzoeken en vast te stellen of er verstopte bloedvaten, lekkage en/of nieuwvaatvorming aanwezig is.

Behandeling

De beste behandeling is het vermijden van complicaties van de ziekte door het suikergehalte in het bloed (HbA1c waarde), evenals de bloeddruk en cholesterol goed onder controle te houden. Ook belangrijk is overgewicht te vermijden en voldoende lichaamsbeweging te hebben.

Door de verbetering van de algemene behandeling van diabetespatiënten zien we een duidelijk later en minder optreden van complicaties in het oog, maar helaas zijn nog een heel aantal patiënten zich niet bewust van het belang van een goede bloedsuikercontrole.  De letsels treden ook vaak pas na jaren op en worden pas laattijdig opgemerkt.
De behandeling van het netvlies geven de beste resultaten bij vroege en nog niet gevorderde letsels.

-Bij ernstige niet proliferatieve en proliferatieve retinopathie wordt panretinale  laserbehandeling uitgevoerd.  Deze helpt om de nieuwvaatvorming te doen verdwijnen, en wordt best uitgevoerd vooraleer er een bloeding optreedt.  Indien er reeds een ernstige bloeding in het oog is, welke niet snel opklaart, moet dit chirurgisch verwijderd worden (een vitrectomie).
De laserbehandeling is bijna volledig pijnloos en wordt ambulant uitgevoerd.   Het ganse perifere netvlies wordt behandeld en dit kan leiden tot lichte vermindering van het gezichtsveld, maar helpt het centrale zicht te behouden.

-Ook bij maculair oedeem wordt vaak laserbehandeling uitgevoerd, om de lekkage van vocht in het centrale netvlies te verminderen en zo het zicht verlies te vermijden of verminderen. Recent wint echter een andere behandeling aan belang, namelijk het injecteren van een anti VEGF medicijn in het oog, om lekkage in het netvlies te verminderen.  Dit geeft vaak betere resultaten dan laserbehandeling maar meerdere sessies zijn vaak nodig.

Al zijn de behandelingen effectief in het verminderen van visusverlies, toch worden helaas nog veel diabetespatiënten uiteindelijk slechtziend. Wereldwijd zijn 12% van alle blinden of slechtzienden te wijten aan diabetes.  Goede controle van uw bloedsuiker en regelmatige controle van uw ogen blijven dus zeer belangrijk!

Arteriele of veneuze occlusies van het netvlies

 Verstopping van een retinaal bloedvat is een frequent voorkomende oorzaken van plots pijnloos gezichtsverlies.  Dit kan optreden door een klonter, maar ook door verdikking van een arterie of slagader in het netvlies en dichtdrukken van de vene die ermee samen loopt.

De bloedvoorziening van het oog bestaat uit toevoerende (arteriën of slagaders) en afvoerende (venen of aders) bloedvaten. Bij een bloedvatafsluiting krijgt het netvlies te weinig bloed en zuurstof waardoor het netvlies minder gaat functioneren. Er is een verschil tussen een afsluiting in een slagader (arteriele occlusie) en in een ader (veneuze occlusie). Een arteriële occlusie kan vergeleken worden met een herseninfarct, een veneuze occlusie met een trombose.

Occlusies van het netvlies komen vooral op middelbare of oudere leeftijd voor en kunnen mild tot ernstig zijn.

Risicofactoren zijn vooral hoge bloeddruk, roken, te hoog vetgehalte in het bloed, diabetes, en overgewicht, hartproblemen, halsslagaderverstoppingen, maar ook een verhoogde oogdruk en bepaalde ontstekingsziekten kunnen occlusies veroorzaken.

We onderscheiden verschillende vormen, namelijk een centrale occlusie wat de ganse bevloeiing van het netvlies treft, of een takocclusie wat slechts een bepaalde tak van het bloedvatennetwerk treft.  Deze laatste vorm is meer frequent. Bij een hemiocclusie is de helft van de retinale circulatie verstoord, dit komt minst vaak voor.

Symptomen

Bij beide vormen treedt er plots pijnloos zicht verlies op, soms ook gepaard met vervorming of metamorfopsie.  De mate van gezichtsverlies hangt samen met de mate waarin het centrale netvlies of macula is getroffen, en kan gaan van zeer mild tot zeer ernstig.

Onderzoek

Belangrijk is na te gaan in welke mate het netvlies is getroffen en of er zuurstoftekort van het netvlies, oedeem of zwelling van de macula en eventueel nieuwvaatvorming is.  Dit doen we door te kijken met de microscoop (fundoscopie), een OCT scan van het centrale netvlies en een fluo-angiografie (reeks foto’s van het netvlies na injectie in de bloedbaan van een contraststof).

Bij ernstig zuurstoftekort van het netvlies (de ischemische vorm van occlusies) is de visus sterker gestoord, de recuperatie van het zicht minder waarschijnlijk en de kans op complicaties zoals nieuwvaatvorming en secundair glaucoom sterk verhoogd.

Algemeen onderzoek door huisarts of internist is aangewezen om systemische problemen op te sporen, zoals verhoogde bloeddruk, bloedsuiker en vetten, sedimentatie en eventueel plasma eiwitonderzoek. Ook een duplex van de halsslagaders en echografie van het hart kan worden aangeraden.

Ook is het belangrijk de oogdruk onder controle te houden, ook in het andere oog om het risico op een occlusie daar te verminderen.

Behandeling

De oogbehandeling is vooral gericht op het vermijden of verminderen van de complicaties.

Laserbehandeling van de getroffen zone wordt uitgevoerd om het zuurstoftekort te verminderen en nieuwvaatvorming tegen te gaan.  Als er zich nieuwe vaten op de iris vormen, veroorzaakt dit namelijk een secundair glaucoom, waardoor het oog nog verder zicht verliest en pijnlijk is.

Veneuze takocclusie - Fluo voor laser - Fluo na laser

Bij maculair oedeem worden intravitreale injecties met antiVEGF of cortisone toegediend, om de lekkage en zwelling te verminderen.  Dit leidt meestal tot een verbetering van het zicht, maar moet vaak meerdere keren herhaald worden.

Maculair oedeem bovenaan voor behandeling, onderaan na behandeling